Θεραπεία ηπατίτιδας C και σε ποιούς

Η πολύμηνη συνδυασμένη χορήγηση πεγκυλιωμένης ιντερφερόνης (PEG-IFN) και ριμπαβιρίνης αποτελεί πλέον τη συνηθέστερη θεραπευτική προσέγγιση της χρόνιας ηπατίτιδας C. Η συνδυασμένη αντϊική αγωγή έχει υψηλά ποσοστά ανταπόκρισης και μικρά ποσοστά υποτροπής μετά το πέρας της θεραπείας.

Η θεραπεία συνιστάται σε εκείνους τους ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα C, οι οποίοι έχουν αυξημένο κίνδυνο να μεταπέσουν σε κίρρωση ή εμφανίζουν αντιρροπούμενη ηπατική νόσο.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
1. Ασθενείς ηλικίας άνω των 18 ετών.
2. Ανιχνεύσιμα επίπεδα HCV-RNA στον ορό (>50 IU/ml).
3. Βιοψία ήπατος τους τελευταίους 18 μήνες πριν την έναρξη θεραπείας με ιστολογική διάγνωση χρόνιας ηπατίτιδας.
4. Παρουσία αντιρροπούμενης ηπατικής νόσου.
5. Σε ασθενείς με ηπατική κίρρωση η θεραπεία αποσκοπεί στην αποτροπή δημιουργίας ηπατοκυτταρικού καρκινώματος. Η ιολογική (μη ανιχνεύσιμο HCV-RNA στον ορό) και βιοχημική (επαναφορά ALT σε φυσιολογικά επίπεδα) ανταπόκριση στη θεραπεία συνεπάγονται καλύτερη πρόγνωση της ηπατικής νόσου και μικρότερες πιθανότητες μετάπτωσης σε ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα. Σε ασθενείς με μη αντιρροπούμενη κίρρωση του ήπατος δεν επιτρέπεται η χορήγηση θεραπείας.
6. ALT εκτός των φυσιολογικών ορίων.
7. Σε ασθενείς που δεν ανταποκρίθηκαν στη μονοθεραπεία με IFN ή υποτροπίασαν μετά το πέρας αυτής, συστήνεται η χορήγηση συνδυασμένης θεραπείας (PEG-IFN και ριμπαβιρίνη).
8. Σε άτομα που διαγνώστηκαν λίγες εβδομάδες μετά την έκθεσή τους στον ιό, συστήνεται η άμεση έναρξη θεραπείας, με σκοπό την αποτροπή μετάπτωσης σε χρονιότητα.
9. Σε ασθενείς με συλλοίμωξη από τον HCV και τον ιό της επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας (HIV) η χορήγηση θεραπείας για τον HCV πρέπει να αποφασίζεται σε συνδυασμό με την ανάγκη χορήγησης θεραπείας για την λοίμωξη από τον HIV. Σε ασθενείς με ανοσοεπάρκεια συνιστάται η έναρξη θεραπείας της χρόνιας ηπατίτιδας C και ακολούθως η χορήγηση αντιρετροϊκής θεραπείας. Σε ασθενείς που ήδη λαμβάνουν αντιρετροϊκή θεραπεία, συστήνεται η αποφυγή χορήγησης αγωγής έναντι του HCV, καθώς υπάρχει κίνδυνος αλληλεπίδρασης μεταξύ ριμπαβιρίνης και νουκλεοσιδικών αναλόγων. Τέλος, σε ασθενείς με ανοσολογική ανεπάρκεια δε συστήνεται η χορήγηση θεραπείας έναντι του HCV.

Κλινικός και εργαστηριακός έλεγχος πριν από την έναρξη της θεραπείας
Πριν την έναρξη της θεραπευτικής αγωγής για την αντιμετώπιση της χρόνιας ηπατίτιδας C έλεγχος, ο οποίος αποσκοπεί στην εκτίμηση της ηπατικής λειτουργίας και τη γενικότερη εκτίμηση του επιπέδου υγείας του ασθενούς. Σε πρώτη φάση, λοιπόν, ο θεράποντας ιατρός προβαίνει σε μία κλινική εκτίμηση του ασθενούς, η οποία περιλαμβάνει τα ακόλουθα:
1. Καταγραφή του φύλου, της ηλικίας και των σωματομετρικών χαρακτηριστικών του ασθενούς (ύψος, βάρος σώματος).
2. Λήψη λεπτομερούς ιστορικού υγείας, μέσα από το οποίο θα αποκαλυφθούν άλλα σοβαρά προβλήματα υγείας, τα οποία ίσως αποτελούν σχετικές ή απόλυτες αντενδείξεις για την έναρξη θεραπείας έναντι της HCV-λοίμωξης. Ιδιαίτερη έμφαση δίνεται σε παθήσεις του θυρεοειδούς, νευρολογικά νοσήματα (επιληψία), ψυχιατρικά νοσήματα (κατάθλιψη) και αυτοάνοσα νοσήματα. Επίσης, η λήψη του ιστορικού υγείας παρέχει στον ιατρό και άλλες πληροφορίες, όπως η χρονική περίοδος και ο τρόπος που πιθανώς έγινε η μετάδοση του HCV, η παρελθούσα και πρόσφατη λήψη αλκοόλ και ναρκωτικών ουσιών, η λήψη διαφόρων κατηγοριών φαρμάκων (αντισυλληπτικά, ψυχότροπα, αντιϋπερτασικά, αντιδιαβητικά, αντιπηκτικά, κ.α.) και η διενέργεια ή μη εμβολιασμού έναντι των ιών HAV και HBV.
3. Διενέργεια ενδελεχούς κλινικής εξέτασης του ασθενούς με την οποία αναζητούνται σημεία ηπατικής κίρρωσης όπως ηπατομεγαλία, σπληνομεγαλία, ασκίτης, επίφλεβα, κ.ά.
Ακολούθως, ο θεράποντας ιατρός προβαίνει στη διενέργεια εργαστηριακών και άλλων παρακλινικών εξετάσεων.

1. Ηπατικό βιοχημικό έλεγχο. Ιδιαίτερη έμφαση δίνεται στα επίπεδα των τρανσαμινασών (ALT, AST), καθώς υψηλές τιμές αυτών μαρτυρούν μία εξελισσόμενη ηπατική βλάβη, ανεξάρτητα από την ιστολογική εικόνα του ήπατος.
2. Γενική εξέταση αίματος.
3. Γενική εξέταση ούρων.
4. Γενικό βιοχημικό έλεγχο
5. Καθορισμό του ιϊκού φορτίου (επίπεδα HCV-RNA στο αίμα) και του γονότυπου του ιού. Ο καθορισμός ιϊκού φορτίου πριν την έναρξη της θεραπείας θεωρείται προγνωστικός δείκτης ανταπόκρισης στη θεραπεία και μέτρο σύγκρισης για την απομάκρυνση του ιού κατά τη διάρκεια και με το πέρας της θεραπείας. Επίσης, ο καθορισμός του γονότυπου του ιού θεωρείται απαραίτητος πριν την έναρξη της θεραπείας, καθώς επηρεάζει την ανταπόκριση στη θεραπεία και τη χρονική διάρκεια αυτής. Συγκεκριμένα ασθενείς με γονότυπο 1 ή 4 έχουν λιγότερες πιθανότητες να απομακρύνουν τον ιό και χρήζουν θεραπείας για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα (12 μήνες) σε σχέση με ασθενείς που φέρουν το γονότυπο 2 ή 3 (6 μήνες).
6. Ιολογικό έλεγχο για την ανίχνευση αντισωμάτων έναντι των ιών HIV και HBV και αντιγονικών επιτόπων του HBV.
7. Εκτίμηση της λειτουργίας του θυρεοειδούς αδένα με τη διενέργεια ορολογικού ελέγχου (TSH, T3, T4) και υπερηχογραφήματος του αδένα.
8. Εξετάσεις ανίχνευσης στον ορό αντιπυρηνικών αντισωμάτων και αντισωμάτων έναντι λείων μυικών ινών.
9. Υπερηχογραφικό έλεγχο ήπατος και σπληνός.
10. Βιοψία ήπατος, με την οποία εκτιμάται η έκταση των αλλοιώσεων στο ηπατικό παρέγχυμα σε ιστολογικό επίπεδο. Η εκτέλεση βιοψίας ήπατος θεωρείται απαραίτητη στις περισσότερες περιπτώσεις πριν την έναρξη θεραπείας, καθώς το επίπεδο ίνωσης καθορίζει την πρόγνωση της νόσου και επηρεάζει την απόφαση για τη χρησιμότητα της θεραπείας.
Απαραίτητη κρίνεται η διενέργεια εξετάσεων για τον καθορισμό προσωρινών ή μόνιμων αντενδείξεων έναρξης θεραπείας. Σε αυτές περιλαμβάνονται τεστ κύησης για τις γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία, ηλεκτροκαρδιογράφημα για άτομα άνω των 50 ετών ή με ιστορικό καρδιακών παθήσεων, οφθαλμολογική εξέταση ασθενών με υπέρταση ή σακχαρώδη διαβήτη και ψυχιατρική εκτίμηση ατόμων με ιστορικό ψυχιατρικών νοσημάτων και ιδιαίτερα κατάθλιψης